2月27日，由中再寿险、镁信健康、波士顿咨询公司联合编写，由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（下称“白皮书”）正式发布。

党的二十届三中全会提出，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。业界人士表示，人民群众对健康的需求日益增长，对高质量医疗服务的期盼也更加迫切，创新药械的广泛应用，为一些传统治疗手段难以攻克的复杂疾病提供了新的解决方案，提升了整体的治疗效果，为保障人民健康提供了有力支撑。而要增加创新药械的可及性、促进医疗资源的公平分配，则要在支付端思考如何提升患者支付能力并切实减轻患者用药负担，通过多方多种形式共担费用，确保不同经济水平的患者都能获得必要的治疗，这对提升人民健康水平至关重要。在此背景下，以创新药械多元支付机制为抓手，完善多层次医疗保障体系对于保障人民健康、促进共同富裕具有重要意义。

多元支付在创新药械领域不可或缺

白皮书提出，随着医疗技术的革新，创新药械的涌现为许多重大疾病和疑难杂症提供了有效的治疗手段，填补了医疗空白，但由于其高昂的研发投入，导致其使用价格昂贵，单纯依靠患者个人自付，极易发生“灾难性卫生支出”（Catastrophic Health Expenditure）。

为了让更多患者能够使用创新药械，必须构建针对创新药械的多元支付机制，即需要存在不同的支付主体（个人、基本医疗保险、商业健康保险、互助、慈善捐赠等），不同主体因各自的经营特征，以不同的形式共同为患者分摊创新药械费用，降低患者的自费负担。

白皮书认为，商业健康保险在创新药多元支付中是除基本医疗保险之外最重要的支付主体。

国际经验规律：商保担当主力、风险共担机制、目录桥梁作用

白皮书对美国、德国、英国、日本四大市场的创新药械多元支付实践进行横向对比，提炼出三大核心规律：其一，除社会保险（保障）外，商业健康保险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体，这主要是因为其在支付效率上有独特优势；其二，在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付体系的效率和可持续性；其三，商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，是促成药企参与风险共担的抓手。

创新药械市场规模十年后预计超万亿

白皮书显示，我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1620亿元，同比增长16%，其中，医保基金支付约710亿元、占比44%；个人现金支付约786亿元、占比49%；商业健康保险支出约124亿元、占比7.7%。

白皮书估算，如果保持近年的增长势头，到2035年我国医药市场规模将超过3.4万亿元，随着创新药械的不断获批、集采仿制药替代等因素，假设创新药械占医药市场规模的比例在未来十年不断提升达到30%左右，则2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。参考美国、日本等成熟药械市场中患者对医疗服务的自费占比，依据一定假设计算，到2035年，创新药械销售额中医保支付占比将为36%，商业健康保险对创新药械的支付占比需达到44%，约为4400亿元。

白皮书认为，对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械，商业保险应在未来成为其最大支付方。

支持创新药械发展的多层次商业医疗险保障格局形成

白皮书显示，我国商业健康保险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索，形成了包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险，重疾险、带病体特病特药保险等产品在内的保障框架。

其中，惠民保、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元，占比达37%；重疾险为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比约47%；企业补充医疗险在门急诊及住院责任中也为少量创新药械提供保障，支付规模合计约10亿元，占比约8%；高端医疗险通常不加限定地对所有医疗费用提供保障，对创新药械支付规模合计约1亿元，占比1%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保险公司及药企共担风险的支付模式，进一步降低患者对创新药械的自费负担，支付规模约9.6亿元，占比约8%。商业健康保险对于创新药械的保障初成体系，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次服务保障。

六大维度建言商业健康险参与多元支付机制

为助力推进创新药械多元支付机制的发展，白皮书结合国际经验从六大维度提出中国化解决方案，涉及提升商业健康保险覆盖面，加强产品创新，提升产品标准化，完善服务衔接，AI赋能服务运营，加强产业融合等。

其中，在提升产品标准化方面，建议通过规范化流程形成行业统一的、满足不同人群多元化和差异化需求的商业健康保险药品目录，降低消费者的决策成本，为医药医疗产业和商业保险融合搭建合作桥梁。

亟待建立行业统一的商业健康保险药品目录

业界人士在发布会上表示，为了能够让客户享有更广泛的用药选择权，同时也为实现商业健康保险市场标准化、规范化、专业化发展，商业健康保险药品目录体系的建设将成为保险行业一项重要且紧迫的任务。建立科学完善的目录体系、将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持全覆盖、多层次的原则。

其中，全覆盖是指，商业健康保险药品目录有望突破基本医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，实现全面覆盖的，充分满足商保客户对品牌药、创新药的使用需求。

多层次是指，由于不同群体的医疗需求不同，在医疗保障上的支付意愿存在差异，目前商业医疗险形成了层次分明的产品体系，因此商业健康保险药品目录也应分层构建以匹配不同客群需求和产品层级。目前，保险行业已经形成包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、境外医疗险在内的层次分明、梯度完善的保障体系，商业健康保险药品目录应与上述险种分别对应，形成A、B、C、D、E等五个目录层级。

此外，业界还提到，商业健康保险药品目录管理应是一个动态调整的系统性工作。未来，此目录体系也将根据市场运行情况，不断深入细化，依据保障期限、险种类别、特定病种进行分类，甚至细化至医疗网络、地域差异等维度，并逐步将范围从药品延伸至医疗器械、康复护理、健康管理等领域，以适应和匹配不同地区消费者的医疗资源需求，助力构建更加灵活、可持续的商业健康保险体系。

校对：杨舒欣