全国两会临近，证券时报·券中社记者获悉，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁今年将提交多份与惠民保有关的提案。她的一个建议是，开发基于DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。

参保率、参保人结构、赔付不均、过度医疗等问题值得关注

惠民保即城市定制型商业医疗保险。孙洁表示，2020-2023年，惠民保呈现出从井喷式发展到面临巨大挑战的现象。惠民保业务发展与市场反响远低于预期，未能形成多层次医疗保障体系中间层的格局。在她看来，惠民保业务主要存在三大方面的问题。

一是产品定位和各地产品同质化问题。众多地市惠民保受限于成本，难以在“保大病”和“广覆盖”之间取得平衡，与市面上其他医疗险有着类似的产品定位，产品责任缺乏特殊优势。同时，各地市产品同质化现象明显，难以体现惠民保“一城一策”的原则。如何进行准确的产品定位，形成惠民保与其他医疗险的新格局，体现当地产品特征成为亟待解决的问题。

二是参保率不足且参保人群结构不良。惠民保投保热潮逐渐消退，参保人感知低成为普遍现象。即使对于保持较高赔付率的产品，参保率仍有相当的比例降低。从参保情况来看，由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低，导致了参保人群结构不良的问题：参保人平均年龄过高，健康体占比不足并持续流失，并且伴随继续恶化的风险。

三是赔付不均且存在过度医疗风险。多数产品面临赔付过低或赔付超支的问题，阻碍惠民保的稳定发展。从细节来看，存在赔付覆盖区域不均衡及赔付覆盖疾病种类过少的问题。惠民保对市区的保障作用远高于县区，县区的参保人对产品的获得感比市区参保人低，资金集中流向了市区参保人的大病支出。由于产品统一定价，客观上对县区参保人存在公平的缺失。惠民保保障的疾病种类有限，对大多数疾病不存在保障功能，导致参保人获得感较低。同时，购买惠民保后，参保人的就医行为发生变化，易导致过度医疗现象，从而使理赔金额上涨，赔付率难以稳定。

“从全国范围来看，惠民保参保率较低且不断下滑，同时出现了赔付率不足的现象。”孙洁表示，这些问题严重影响了惠民保的发展，成为了建设多层次医疗保障体系的难点。

建议开发基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品

在孙洁看来，在人们医疗需求不断增加的背景下，如何使惠民保持续稳定运营成为了现阶段亟待解决的重要问题。为此，她提出几个维度的政策建议，其中之一是，建议开发基于DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。

“为了与基本医保有效衔接，建议采用基于医保DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。在产品定位方面，从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。”孙洁表示，相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点，优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分，并指导各病组赔付金额。不仅确保惠民保“一城一策”原则，而且避免与其他医疗险定位上的冲突，形成惠民保与其他医疗险共同发展新格局。

据悉，按疾病诊断相关分组付费（DRG）是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。按病种分值付费（DIP）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。这两种改革都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本。

孙洁补充道，在参保率及人群结构方面，按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。在充分测算的前提下，无需设定免赔额，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体的留存率。随着参保人中健康群体占比提升，会出现更大的成本空间以支持更高额的赔付，从而使产品运行进入良性循环。

同时，从赔付及过度医疗风险来看，将赔付改为固定额度，使参保人面对相同的疾病时得到相同的赔付，避免资金集中流向市区参保人大病支出的现象，从而增加惠民保的公平性。固定额度的赔付与患者医疗费用无关，避免过度医疗导致的惠民保资金浪费问题，降低赔付超支的风险。按病组支付的产品形态从根本上提升参保率、稳定赔付率，使惠民保长期可持续发展。

除建议将DRG/DIP按病组支付方式引入惠民保外，孙洁还建议，加强惠民保的政策支持力度，完善惠民保相关制度机制，增强制度建设协同化。建议构建数据信息共享平台，推动医保与商保数据共享，为惠民保的精准定价提供数据支持。